|
|
|
|
|
Cøliaki - verdens mest oversete sygdom? Af
overlæge i medicinsk gastroenterologi, dr.med., Eivind Gudmand-Høyer,
Medicinsk Afd. F, overlæge, Birgitte Weile, Børneafdelingen, Københavns
Amts Sygehus i Gentofte, 2900 Hellerup |
|
|
|
|
| Figur
1. Patient med svær, ubehandlet cøliaki. Bemærk det opdrevne abdomen, de tynde ekstremiteter og flade nates. |
||||||||||||||||||||||||||||||
| Grunden til denne artikel er blandt andet,
at Morbus coeliacus, gluten-sensitiv enteropati eller bare
cøliaki, i dag ikke kun fremtræder som den klassiske
malabsorptionslidelse. Efter at serologiske tests er indført som et
væsentligt diagnostisk værktøj, påvises sygdommen hyppigere og nu i
mere milde former. Malabsorptionen findes nu subklinisk – eller kan helt mangle. Milde abdominale symptomer eller ekstra-abdominale symptomer dominerer i stigende grad blandt voksne patienter. Hos børn giver sygdommen fortsat de klassiske symptomer ved debut i den tidlige barnealder. Hos de ældre børn kan cøliaki vise sig som obstipation frem for diarre. Hos børn kan vækstretardering, vægttab og forsinket pubertet i dag være relevante grunde til at screene serologisk for sygdommen, medens hos voksne nedsat fertilitet, osteoporose eller anæmi er grunde til at overveje at screene for cøliaki. |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Historie Symptomerne på cøliaki blev først omtalt i det 1. århundrede efter Kristus af Aretaios fra Kappadokien, der kaldte sygdommen gæringsdyspepsi. Sygdommen blev først i 1880´erne beskrevet af den engelsk læge, Samuel Gee (Gee-Herters syndrom). Efter 2. verdenskrig påviste den hollandske pædiater, Dicke, sammenhængen mellem cøliaki og kostens indhold af hvede. Snart efter kunne den giftige virkning af gluten fra kornsorterne hvede, rug, byg og havre vises direkte på tyndtarmen. Mest overbevisende var dog patienternes gode tilstand efter introduktion af en glutenfri kost. JW Paulley viste, at der ved cøliaki manglede villi i operative biopsier fra jejunum, og hurtigt blev sonder, kapsler og senere gastroskoper anvendt til biopsitagning fra tyndtarmen i det diagnostiske arbejde. Med indførelsen af serologien i det diagnostiske armamentarium ændrede sygdommen natur fra at være en klinisk sygdom, til en tilstand hvor forhøjede blodprøveværdier hos ellers raske personer gav mistanke om en ikke klinisk, men »silent« cøliaki, og hos hvem tyndtarmen trods manglende symptomer havde en oplagt patologi (1). |
||||||||||||||||||||||||||||||
Symptomer Klassisk cøliaki præsenterer sig fortsat som beskrevet af Samuel Gee med store, grødede afføringer, vægttab og dermed følgende tab af subcutant fedt på specielt arme og ben, træthed og kraftesløshed samt et indolent, udspilet abdomen (Figur 1 og 2). Malabsorptionstilstanden hos børn fører ydermere til udtalte forstyrrelser i væksten. De klassiske symptomer fin-des hyppigst hos børn under 2-års alderen og hos voksne i det 3.-4. decennium. »Silent« eller symptomsvag cøliaki har som navnet antyder en ikke-oplagt (dvs ikke-klassisk) klinik, omend mange af disse patienter, når de præsenteres for mistanken om cøliaki, kan oplyse om f. eks. hud- eller mave-tarm-gener (Tabel 1). Det skønnes, at forholdet mellem symptomgivende og symptomfri cøliaki er mellem 1:5 og 1:7(2) . Dermatitis herpetiformis er en hudmanifestation af cøliaki, hvor stort set alle patienterne har tarmforan-dringer, og hos hvem hudproblemerne – omend langsomt – bedres på en glutenfri kost(3). Sygdommens autoimmune natur gør, at mange andre sygdomme med autoimmun og/eller immunologisk genese ses sammen med cøliaki (Tabel 2). Der drejer sig om f.eks. IDDM, autoimmune thyreoidealidelser, leversygdomme som primær biliær cirrhose, arthrit, autoimmune hæmolytiske anæmier, Sjögrens sygdom og de inflammatoriske tarmsygdomme. Cøliaki ses hyppigere ved Downs syndrom og hos ca. 10% af første-grads slægtninge til en cøliaker. Blandt patienter med cøliaki er der en øget forekomst af IgA-mangel. Ved ubehandlet cøliaki er der påvist en øget prævalens af lymfom samt cancer i mund, pharynx og esophagus, en forekomst der kan reduceres til et niveau som i normalbefolkningen, når en glutenfri diæt overholdes (4;5). |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tabel 2: Sygdomme med øget forekomst af cøliaki hos voksne. |
||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostik Har man mistanke om cøliaki hos en patient (Tabel 3), vil man i dag screene for tilstedeværelsen af relevante antistoffer som anti-gliadin, anti-endomysium og anti-transglutaminase. Det er dog vigtigt, at patienterne indtager en kost med et højt glutenindhold, når der foretages serologisk diagnostik, da mange udiagnosticerede patienter har en tendens til at leve på en relativt glutenfattig kost. Giv hellere patienten nogle »glutenrige« dage hjemme før blodprøverne tages, det giver et resultat, der er lettere at tolke. Diagnosen stilles fortsat ved en tyndtarmsbiopsi, der udføres på patienter med forhøjede antistofsvar mod gluten og/eller oplagt klinik. Specielt på børn under 2 år kan man ikke altid regne med, at serologien er entydig. Biopsierne kan tages med kapsel eller med gastroskop. Tages prøverne med gastroskop bør man (i hvert fald hos børn) tage 4-6 biopsier ved skopien pga sygdommens lejlighedsvis uens (pletvise) angreb af tyndtarmen. Forandringerne i tyndtarmen er domineret af de manglende villi (avilløs slimhinde), de hyper-prolifererende krypter og det høje antal intraepitheliale lymfocytter (Figur 3). Fund, der dog ikke er specifikke for cøliaki. Forandringerne svinder på en glutenfri diæt – omend det kan tage længere tid, før tyndtarmen er helt regenereret hos den voksne patient. Det kliniske respons indtræder ofte hurtigere. Børn under 2 år og alle patienter med et ikke-entydigt svar på biopsi/serologi og klinisk respons på den glutenfrie diæt, bør indtil videre fortsat have foretaget flere tyndtarmsbiopsier fra kostfaser med og uden gluten (glutenprovokation). |
||||||||||||||||||||||||||||||
Hyppighed Efter opdagelsen af kostens glutenindhold som årsag til cøliaki, opfindelsen af biopsi-apparatur og introduktion af fælles diagnostiske kriterier steg som ventet incidens og prævalens af cøliaki. Med serologiens sejrsgang inden for diagnostikken fulgte yderligere en stigende prævalens, omend med en dominans af den tidligere omtalte ikke-klassiske (»silent«) symptomatologi. Og dog, i Sverige kunne man beskrive stigende prævalenser af klassisk, symptomgivende cøliaki, specielt i gruppen af børn under 2 år. Cøliaki var således i slutningen af 80’erne den næst-hyppigste kroniske børnesygdom i Sverige, kun overgået af astma. Den svenske »epidemi« af cøliaki fra midten af 1980´erne til midten af 1990´erne skyldtes et uheldigt sammenfald af kortere amning og en rekommanderet introduktion af (meget) glutenholdig småbarnsvælling (6;7). Prævalensen faldt igen efter ændring af rekommendationer for amning og introduktion af en mindre glutenholdig småbarnskost. Blandt børn har vi i Danmark beskrevet en meget lav incidens af symptomgivende cøliaki på 1:10.000 nyfødte (8). En nylig gennemført screening for cøliaki blandt børn med IDDM i Fyns Amt gav en overraskende høj prævalens af cøliaki på næsten 10% i denne patientgruppe(9). I Københavns Amt er prævalensen blandt symptomgivende voksne ca 1:2000 (10), mens der blandt raske bloddonorer findes forhøjede antistoffer hos ca 1:400 (11). Prævalensen af cøliaki blandt børn i Sverige er ca. 1:150-200 nyfødte (12) og forventes at være den samme blandt voksne (13). Dette kan næppe alene forklares ud fra forskelle i kosten. Man må tværtimod formode, at denne forskel også skyldes, at sygdommen er underdiagnosticeret i Danmark. |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tabel 3. Patientkategorier/tilstande hvor cøliaki bør overvejes. |
||||||||||||||||||||||||||||||
Behandling Cøliaki behandles livslangt med en kost fri for gluten. Hos børn ses ofte et relativt hurtigt klinisk respons på indtagelsen af den glutenfrie kost i form af en øget vægt og vækst, men et langsommere (læs 1/2-1 år) varende respons af serologien. Hos voksne og patienter med dermatitis herpetiformis må der forventes en anderledes langsom restitution. På den glutenfri diæt, øges patienternes vægt og muskelfylde betydeligt og de kan fuldstændig ændre kropsbygning – til stor overraskelse for dem selv (Figur 4 og 5). Den glutenfrie kost kan være svær at indkøbe og forberede. Det er vigtigt, at patient (og familien) vejledes diætetisk og ikke blot én gang, men med regelmæssige mellemrum. En god vejledning er vigtig for en høj diæt-compliance. For mange cøliakere giver den glutenfrie kost i øvrigt problemer i form af obstipation p.g.a. et for lavt fiberindhold. På grund af den ofte lange tid, der er gået indtil sygdommen blev diagnosticeret, bør patienterne – børn som voksne – suppleres med vitamintilskud, og i hvert fald med kalk og D-vitamin. Vi har kunnet påvise, at der blandt voksne cøliakere er mange med nedsat kalkindhold i knoglerne på trods af glutenfri diætbehandling gennem år. Dette må medføre at nogle kvindelige cøliakere bør hormonbehandles efter menopausen for at udskyde det post-menopausale kalktab og den heraf følgende osteoporose med risiko for frakturer. Havre har i de seneste år været tilladt anvendt i den glutenfrie kost i flere lande. I Danmark frarådes det helt at give havre til børn med cøliaki, indtil længere varende studier kan godkende, at der ikke er en langsigtet sygdomsfremkaldende virkning af denne kornsort. Voksne, der finder sig meget følsomme over for gluten, bør ligeledes undgå indtagelse af havre og havreprodukter. For andre voksne med cøliaki, kan havreprodukter forsøges; men hvis de giver tarm- eller hudsymptomer, bør man stoppe. Der anbefales KUN havreprodukter, som er specielt fremstillet til cøliakere. For at beskrive sygdommen cøliaki i Danmark nærmere, har vi foretaget en undersøgelse blandt medlemmer af Dansk Cøliaki Forening. Det drejede sig om i alt 80 børn og 183 voksne med cøliaki (14). Patienter med cøliaki kaldes af patientforeningen for »cøliakere«. På Figur 6 ses alderen for diagnose hos de 263 cøliakere. Det ses, at halvdelen blev diagnosticeret, på tidspunktet hvor gluten blev introduceret i deres kost, medens den anden halvdel først blev diagnosticeret i voksen alder med et maksimum i 3. og 4. decenium. De allerfleste voksne cøliakere havde været symptomfri i barndommen. Cøliaki er således ikke alene en børnesygdom, men kan opstå på ethvert tidspunkt i livet. Figur 7 viser symptomerne hos de 183 voksne cøliakere såvel før som efter glutenfri diætbehandling. Afkræftelse, vægttab samt opdrevet abdomen var de mest fremherskende symptomer, men også andre som tandpineagtige led- og knoglesmerter samt obstipation forekom ikke sjældent. Det var tankevækkende, hvor mange der havde været syge igennem længere tid før diagnosen blev stillet. Gennemsnitlig gik der hos de voksne cøliakere 5 år fra symptomerne begyndte, til diagnosen blev stillet. 35% havde endog været syge i mere end 10 år. De havde søgt læge talrige gange herfor, ligesom halvdelen havde været indlagt mindst 1 gang forgæves på sygehus, uden at diagnosen var blevet stillet. Halvdelen havde før diagnosen cøliaki blev stillet fået påhæftet en psykisk eller psyko-somatisk diagnose, som årsag til deres gener (Tabel 4). Mange af patienterne var bitre over de spildte år og over, at diagnosen ikke var blevet stillet tidligere. Det må dog her tilføjes, at som medlemmer af Dansk Cøliaki Forening må de betragtes som værende en selekteret gruppe med sværere symptomer og større problemer end den gennemsnitlige cøliaker. Vi har derfor også undersøgt 50 voksne cøliakere som konsekutivt havde fået stillet diagnosen på medicinsk gastroenterologisk afdeling F, Gentofte Amtssygehus (15) . Det viste sig da også, at symptomerne i denne gruppe var færre og mildere end hos medlemmerne af Dansk Cøliaki Forening. De almindeligste biokemiske fund var anæmi hos 22%, lavt serum-jern hos 32%, lavt plama-folinsyre hos 49%, samt nedsat albumin hos 26% og serum-calcium hos 43 %. Efter introduktion af cøliaki-antistoffer som screeningsprocedure frembyder cirka halvdelen af de nydiagnosticerede cøliakere ikke længere de klassiske gastrointestinale symptomer, men derimod fortrinsvis anæmi eller osteoporose. Især ved en kombineret uforklarlig jern- og/eller folinsyremangel bør undersøgelse for cøliaki altid foretages. Her vil årsagen i ca. 40% af tilfældene være cøliaki. |
||||||||||||||||||||||||||||||
Screening for cøliaki Den endelige diagnose, cøliaki, stilles på en tyndtarmsbiopsi. Selv om biopsitagning i dag via gastroscop er en betydelig lettere og hurtigere procedure end bioptering med tidligere tiders biopsisonder, bør og kan ikke alle patienter med uforklarlige abdominalgener tilbydes en sådan undersøgelse. Hyppigheden af colon irritabile og af undervægtige personer især på sygehus er betragtelig. Mange andre tilstande end cøliaki kan være årsag hertil, og det er derfor hverken muligt eller rimeligt at tilbyde alle disse patienter en tyndtarmsbiopsi. Man har derfor den sidste snes år ledt efter en screenings-test for cøliaki, der kunne udføres i større målestok uden at være hverken belastende økomonisk eller tidsmæssigt (16). Flere laboratorier tilbyder nu cøliaki-antistof-analyser på blodprøver. På baggrund af udførelse af i hvert fald 3000 analyser med anti-gliadin-antistofbestemmelse og endomysium-antistof bestemmelse, hvoraf 221 fik verificeret en cøliaki ved tyndtarmsbiopsi, har Gastroenterologisk Laboratorium ved medicinske afdeling F, KAS Gentofte, beregnet sandsynligheden for, at en patient har cøliaki ud fra resultaterne af disse 2 tests (Figur 8). Inden for det sidste års tid er yderligere introduceret den såkaldte anti-trans-glutaminase analyse. Værdien af denne er endnu ikke evalueret, men anti-trans-glutaminase testen synes at være mere specifik end hver af de to andre. Utvivlsomt vil dog en kombination af alle 3 analyser give den største diagnostiske sikkerhed (Figur 8). Antistofbestemmelse i blodprøver kan ikke alene bruges som screenings-test for cøliaki, men kan også anvendes ved opfølgning af patienterne. Man kan her vurdere effekten af den introducerede glutenfri diæt og vurdere, om patienten har begået ufrivillige diætbrud. De biokemiske tests er også af værdi ved eksposi-tionsforsøg med gluten hos patienter med tvivlsom diagnose. Da yderligere hyppighed af cøliaki er ca. 100 gange større hos nære slægtninge end i normalbefolkningen, er testene også af betydning for screening af familiemedlemmer med henblik på evt. nærmere undersøgelse. |
||||||||||||||||||||||||||||||
Dansk Cøliaki Forening For den nydiagnosticerede patient (og dennes læge) opstår mange problemer, når diagnosen stilles. Hvordan gennemføres en glutenfri diæt, hvad betyder det af afbræk i hverdagen, hvor kan pålidelige glutenfri produkter købes? Man kan derfor kun anbefale patienterne at blive henvist dels til diætist, men også til Dansk Cøliaki Forening, der er en aktiv patientforening, hvor man som medlem kan få udleveret brochurer, bageopskrifter samt få personlig rådgivning og vejledning. I ethvert område af Danmark er der en kontaktperson som gladeligt hjælper. Relevant patientkontakt : Dansk Cøliaki Forening, Telefon/Fax : 70 10 10 03. E-mail: post@coeliaki.dk, Hjemmeside: www.coeliaki.dk. |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Referencer
|
|
|
.gif)
.jpeg)
